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Osteotomia tibial x Artroplastia Unicompartimental do joelho

24/05/2020

A artrose é a doença articular mais prevalente e representa a principal causa de dor articular crônica. Nos Estados Unidos, estima-se uma prevalência de 19% em pessoas com idade superior a 45 anos. De forma sucinta, é uma afecção que pode ser caracterizada pelo processo degenerativo articular, com perda progressiva da cartilagem e exposição do osso subcondral (o osso que fica “abaixo”ou mais profundamente em relação à cartilagem articular). Todo esse processo pode levar a dor, a efusão (ou derrame) articular, a alteração do eixo dos membros inferiors (desalinhamento) e a limitação funcional progressiva.

Figura 1: Artrose do joelho. A imagem mostra claramente o processo degenerativo que acomete a cartilagem articular (estrutura na cor branca), provocando a exposição do osso subcondral.

 

Classicamente, o tratamento conservador com medicamentos, fisioterapia, gelo, infiltração articular com corticóide, viscossuplementação (infiltração de ácido hialurônico) e outras modalidades terapêuticas é escolhido como opção de primeira linha. E isso é feito, de uma forma geral, em comum acordo com o paciente e até o momento em que este, descontente com as limitações provocadas pela patologia, com a piora dos sintomas e com a perda progressiva da qualidade de vida, dá o sinal verde para que o cirurgião de joelho passe a considerar opções cirúrgicas.

 

 

Figura 2: Ácido hialurônico (gel) é uma substância viscosa administrada através de infiltração articular, que busca reduzir a dor, a inflamação, diminuir o atrito e o impacto, além de ter efeito na proteção da cartilagem.

  

A modalidade cirúrgico é escolhida, vale ressaltar, de acordo com o perfil do paciente (o que inclui idade, peso corpóreo, comorbidades, capacidade e disposição de seguir recomendações médicas) e de acordo com o grau da artrose (em outras palavras, uma classificação que busca diferenciar os vários tipos de artrose em relação à gravidade de comprometimento da articulação envolvida), levando em conta a experiência do cirurgião. As opções cirúrgicas são: osteotomia, artroplastia unicompartimental do joelho, artroplastia total de joelho e artrodese (promover a fusão/união do femur e da tibia para que não haja mais movimento nem atrito entre eles, reduzindo assim a dor).

A artroplastia total de joelho é a substituição das superfícies ósseas da articulação por implantes metálicos chamados de próteses. Com este procedimento, a extremidade inferior do fêmur fica coberto por uma prótese (componente femoral), a superfície superior da tibia fica coberta por uma prótese (componente tibial ou base tibial) e entre eles é colocado um inserto de polietileno, que é encaixado e fica preso à base tibial. Assim, ao final do procedimento de artroplastia total, o componente metálico femoral fica em contato com o inserto de polietileno.

 

                        

Figura 3: Imagem da esquerda: joelho com artrose. Imagem da direita: joelho após a artroplastia total.

 

A artroplastia total de joelho, classicamente, é indicada para pacientes com artrose tricompartimental (quando os três compartimentos do joelho estão comprometidos pelo processo degenerativo) e em outras situações em que há deformidade articular e destruição graves ou insuficiência ligamentar. Os três compartimentos do joelho são: a parte interna do joelho (compartimento medial – parte interna do fêmur e da tíbia), a parte externa do joelho (compartimento lateral – parte externa do fêmur e da tíbia) e o compartimento entre femoropatelar (contato entre o fêmur e a patela).

No entanto, quando o processo degenerativo acomete somente um compartimento do joelho (notadamente o compartimento interno ou medial) e quando não foram obtidos bons resultados com o tratamento conservador, as opções cirúrgicas ficam reservadas a duas: osteotomia tibial alta e a artroplastia unicompartimental do joelho. No entanto, há uma grande dúvida sobre qual dos procedimentos tem melhores resultados para os pacientes. Por isso, um grande estudo publicado em 2017 e entitulado: “Artroplastia unicompartimental do joelho é superior a osteotomia tibial alta no tratamento da artrose unicompartimental? Uma metanálise e revisão sistemática” (do inglês: Unicompartimental knee arthroplasty, is it superior to high tibial osteotomy in treating unicompartimental osteoarthritis?” A meta-analyisis and systemic review), de Santoso & Lu, buscou resolver essa questão.

Antes de falar dos resultados do estudo, cabe explicar melhor o que são a osteotomia tibial alta e a artroplastia unicompartimental do joelho. Ambas buscam o alívio da dor e a melhora da função articular, mas os procedimentos são bem distintos. A osteotomia tibial alta é um procedimento, descrito inicialmente em 1958, que busca, através de um corte na tíbia, realinhar o membro inferior, transferindo assim a carga (do peso corpóreo do paciente) do lado mais comprometido (interno ou medial) para o lado mais preservado (externo ou lateral). O procedimento se baseia no raciocínio de que com a degeneração articular costuma haver um desalinhamento do membro inferior (mudança de eixo) e, assim, a carga  do peso corpóreo do paciente passa a predominar na parte interna do joelho (medial), quando o normal seria passar pelo centro do joelho.

Com a osteotomia, a carga é trasnferida para a parte lateral, que está preservada e a dor do paciente tende a diminuir. As vantagens desse procedimento são: maior facilidade de execução e preservação da articulação do paciente. Este procedimento é indicado para pacientes acima de 55 anos, com artrose unicompartimental, índice de massa corpóreo (IMC) normal e com joelho estável e com boa mobilidade.

  

Figura 4: Ostetomia tibial alta: é realizado um corte na tíbia e o eixo (peso do corpo – linha cinza rente ao osso) é transferido da parte interna para a parte externa do joelho.

 

 

Já na artroplastia unicompartimental, descrita inicialmente em 1970, são colocados implantes metálicos da mesma forma que descritos para a artroplastia total do joelho. No entanto, na artroplastia unicompartimental, apenas um compartimento do joelho é substituído pelas próteses. O compartimento lateral é preservado. Este procedimento está indicado em pacientes com mais de 60 anos, com IMC normal, joelho estável e artrose de um só compartimento (mais comumente o medial, mas também pode ser do lateral).  

 

Figura 5: Artroplastia unicompartimental e artroplastia total do joelho.

 

 

Bem, voltando ao artigo científico mencionado, os autores identificaram que:

  • Ambos os procedimentos, quando bem executados, costumam ter bons resultados;
  • A recuperação com a artroplastia unicompartimental tende a ser mais rápida e a recuperação da musculatura ocorre mais rapidamente, porém após 01 ano da cirurgia não há diferenças entre os procedimentos. Isto ocorre porque com a osteotomia, costuma-se restringir a marcha (soltar o peso do corpo) por mais tempo;
  • Dor: melhores resultados com a artroplastia unicompartimental;
  • Complicações: maior chance de complicações com a osteotomia;
  • Velocidade de marcha e escores de performance de joelho: sem diferenças entre as técnicas;
  • Progressão para prótese total do joelho (critério de falha e de durabilidade dos procedimentos avaliados): não houve diferenças entre os grupos. No entanto, quando a reabordagem cirúrgica é necessária e há indicação de realização de uma artroplastia total do joelho, o procedimento fica mais fácil de ser realizado apos uma artroplastia unicompartimental do que após uma osteotomia.


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